Pierwsza strona dokumentu ILCOR

Resuscytacja – stanowisko ILCOR 2017 – (nie tak) szybkie podsumowanie

jubileuszowym wydaniu “Resuscitation” – czasopisma Europejsikiej Rady Resuscytacji pojawił się artykuł pod wiele mówiącym tytułem “2017 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary” (za szybki znak-sygnał dziękuję bardzo Ratownictwu medycznemu co łączy nas wspólną pasją – polecam gorąco!).  Brak mi cierpliwości, żeby czekać na oficjalne polskie tłumaczenie (w Krakowie nikomu się nie spieszy 😉 więc zamiast spania po dyżurze postanowiłem przygotować szybkie podsumowanie zmian – nie jest ot dogłębne studium, mogą też w artykule pojawiać się błędy (wszystkie zauważone będę oczywiście poprawiał).

Cały dokument ma 14 stron z czego interesujących jest właściwie 7 – na pierwszej zmieściły się tylko nazwiska autorów i abstrakt, a ostatnie 6 stron zajmują tabelki z opisami twórców i bibliografia.

Pierwsza część opisuje nowe podejście ILCOR do wydawania rekomendacji – zamiast pięcioletnich cykli zbierania, kolejkowania i oceny prac naukowych wdrożono proces ciągłego przeglądu nowych publikacji i corocznego wydawania przeglądów i aktualizacji wytycznych – to jest efekt pierwszego roku pracy z takim podejściem. Praca opiera się na badaniach opublikowanych po angielsku przed 15 stycznia 2016.

Każda z sześciu rekomendacji (5 dotyczących BLS dorosłych i jednej dotyczącej BLS dzieci) zawiera opis badań, rekomendacje postępowania, motywacje stojące za tymi rekomendacjami, “knowledge gaps” – pytania które się pojawiają i nad którymi badacze będą się pochylać w dalszych pracach.

Do rzeczy

Porównanie resuscytacji prowadzonej przez świadków zdarzenia przy telefonicznej asyście dyspozytora według schematu 15:2 a hands-only CPR

Zalecenia

Zaleca się instruowanie świadków zdarzenia aby prowadzili resuscytację ograniczając się wyłącznie do uciśnięć klatki piersiowej u poszkodowanych dorosłych (silna rekomendacja, niska jakość dowodów)

Dyskusja

Dostępne były tylko badania powstałe w czasie, gdy rekomendowanym schematem resuscytacji było 15:2 – stąd takie porównanie. Nie znaleziono istotnych przewag strategii hands-only CPR nad instrukcjami aby świadkowie wykonywali uciśnięcia i oddechy – jeśli chodzi o efekt neurologiczny. Uznano, że większą wartością jest wczesne rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej  a możliwe szkody wywołane odroczeniem wentylacji są zdecydowanie mniejsze. Ponadto nie jest znana skuteczność oddechów metodą usta-usta prowadzonych przez nieprzeszkolonych świadków zdarzenia po telefonicznej instrukcji. Możliwe szkody wynikające z nieprawidłowo wykonanych oddechów (wypełnienie żołądka, mniejsza liczba uciśnięć wykonanaych przed przyjazdem zespołu ratownictwa medycznego), spowodowane większą złożonością instrukcji, są dużo poważniej ocenione niż zyski z wczesnej wentylacji.

Pytania

  • Jaka jest optymalna sekwencja instrukcji przekazywanych świadkowi zdarzenia?
  • Jakie są słowa-klucze związane z nagłym zatrzymaniem krążenia używane przez dzwoniących pod numer alarmowy?
  • Jaki jest wpływ RKO prowadzonego z telefonicznym instruktażem w zatrzymaniu krążenia z przyczyn pozasercowych (utonięcie, uraz, zakrztuszenie, NZK u dzieci)?

Porównanie resuscytacji prowadzonej przez świadków zdarzenia z oddechami a hands-only CPR

Zalecenia

Zaleca się alby świadkowie zdarzenia wykonywali uciśnięcia klatki piersiowej we wszystkich przypadkach nagłego zatrzymania krążenia (silna rekomendacja, niska jakość dowodów).

Zaleca się aby świadkowie którzy są przeszkoleni, potrafią i chcą wykonywać oddechy ratownicze – wykonywali zarówno uciśnięcia, jak i oddechy, we wszystkich przypadkach nagłego zatrzymania krążenia u dorosłych (silna rekomendacja, niska jakość dowodów).

Dyskusja

Badania porównywały RKO prowadzone przez świadków zdarzenia według strategii hands-only z RKO według schematów 15:2 i 30:2.

Dane wskazują na podobną przeżywalność poszkodowanych u których wykonywano tylko uciśnięcia klatki piersiowej w stosunku do tych u których wykonywano uciśnięcia i oddechy ratownicze. Wysoko oceniono wartość wynikającą z łatwości szkolenia i instruktażu telefonicznego resuscytacji hands-only, zwracając jednak uwagę na potencjalne korzyści wynikające z wczesnej wentylacji wykonywanej przez przeszkolonych świadków zdarzenia – szczególnie w miejscach gdzie czas dotarcia służb ratunkowych może być długi oraz w przypadku zakrztuszenia.

Pytania

  • Porównanie efektów opóźnionej wentylacji (strategia hands-only) ze schematem 30:2 z wysoką jakością prowadzonych działań
  • Wpływ nieprzerwanego uciskania klatki piersiowej na przeżywalność w przypadku pozasercowych przyczyn zatrzymania krążenia (utoniecie, uraz, zakrztuszenie, NZK u dzieci)
  • Umiejętności świadków zdarzenia w zakresie prawidłowego wykonywania oddechów ratowniczych metodą usta-usta

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa prowadzona przez ratowników medycznych (EMS)

Zalecenia

Zaleca się aby ratownicy medyczni (EMS providers) wykonywali resuscytację w schemacie 30:2 lub wentylując dodatnim ciśnieniem (Positive Pressure Ventillation – PPV) bez przerywania uciśnięć klatki piersiowej zanim dojdzie do zabezpieczenia dróg oddechowych przy pomocy intubacji lub nadgłośniowych przyrządów do udrażniania dróg oddechowych (silne zalecenia, wysoka jakość dowodów)

Zaleca się aby systemy ratownictwa włączyły strategię minimalizowania przerw w uciśnięciach klatki piersiowej (słabe zalecenia, niska jakość dowodów)

Dyskusja

Badania obejmowały RKO prowadzone przez medyków w warunkach pozaszpitalnych według schematów:

  • ciągłe uciskanie klatki piersiowej i wentylacja dodatnim ciśnieniem przy użyciu worka z maską z częstotliwością 10/min
  • ciągłe uciskanie klatki piersiowej i wentylacja PPV z zastosowaniem intubacji lub przyżądów nadgłośniowych
  • ciągłe uciskanie klatki piersiowej z bierną oksygenacją przy użyciu rurki ustno-gardłowej i maski twarzowej

Wnioski mówią, że pacjenci u których stosowano nieprzerwane uciśnięcia klatki piersiowej (niezależnie od metody wentylacji)  mają podobną przeżywalność do tych u których stosowano algorytm 30:2. Zwrócono też uwagę na stopień skomplikowania logistyki resuscytacji przy stosowaniu strategii wczesnej intubacji w stosunku do pozostałych strategii

Pytania

  • Jakie są różnice w strategii opóźnionej wentylacji w stosunku do wysokiej jakości RKO w stosunku 30:2?
  • Które elementy schematu RKO (uciśnięcia, oddechy, defibrylacja) są najważniejsze?
  • Jak efektywna jest pasywna oksygenacja?

Resuscytacja wewnątrzszpitalna

Zalecenia

Po wykonaniu skutecznej intubacji lub użyciu nadgłośniowych przyrządów do udrożnienia dróg oddechowych w wewnątrzszpitalnej resuscytacji zaleca się uciskanie klatki piersiowej i wentylację dodatnim ciśnieniem bez przerywania uciśnięć (słabe zalecenie, bardzo niska jakość dowodów)

Dyskusja

tlyko jedno kohortowe badanie oceniające skuteczność nieprzerwanej kompresji klatki piersiowej po intubacji w porównaniu do przerw na oddech co pięć uciśnięć było dostępne. Badanie porównywało nieprzerwane uciśnięcia klatki piersiowej z oddechem co dziesiąte uciśnięcie ze strategią 5 uciśnięć – jeden oddech w przerwie. Bardzo małe różnice w przeżywalności na korzyść nieprzerwanego uciskania klatki piersiowej zostały zauważone

Pytania

  • Brak prospektywnego badania porównującego dostarczanie oddechów w przerwach uciśnięć w stosunku do nieprzerwanego uciskania klatki piersiowej w wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia
  • Jaki jest efekt strategii opóźnionej wentylacji w stosunku do wysokiej jakości RKO według schematu 30:2?
  • Jaka jest optymalna metoda zapewniania drożności dróg oddechowych?

Stosunek uciśnięć do oddechów

Zalecenia

Zalecanym u pacjentów z NZK stosunkiem uciśnięć do oddechów jest 30:2 (słabe zalecenie, bardzo niska jakość dowodów)

Dyskusja

Badania pokazują lepszy efekt neurologiczny i większą przeżywalność pacjentów u których RKO wykonywano w stosunku 30:2 w porównaniu ze schematem 15:2

Pytania

  • Potencjalne korzyści z wyższych stosunków uciśnięć do oddechów
  • Skuteczność ratowników w wykonywaniu dwóch skutecznych oddechów ratowniczych w czsie krótkiej przerwy w uciśnięciach klatki piersiowej
  • Czy istnieje jakaś krytyczna, zależna od stosunku uciśnięć do oddechów objętość prepływającego powietrza niezbędna do utrzymania efektywności RKO?

Resuscytacja prowadzona przez świadków zdarzenia w pozaszpitalnym NZK u dzieci

Zalecenia

Zaleca się prowadzenie RKO przez świadków zdarzenia z oddechami w każdym przypadku pozaszpitalnego NZK u dzieci poniżej 18 roku życia (słabe zalecenie, bardzo niska jakość dowodów).

Nieustannie zaleca się aby świadkowe którzy nie mogą wykonywać oddechów w czasie pozaszpitalnego RKO dzieci poniżej 18 roku życia i niemowląt , wykonywali przynajmniej uciśnięcia (dobra praktyka, w wytycznych 2015 silne zalecenie, bardzo niska jakość dowodów).

Dyskusja

Dwa duże badania kohortowe z Japonii wskazują zarówno na zwiększone efekty neurologiczne jaki i zwiększoną przeżywalność pacjentów pediatrycznych u których wykonywano uciśnięcia klatki piersiowej i oddechy (w stosunku zarówno 30:2 jak i 15:2) w stosunku do tych, u których wykonywano wyłącznie uciśnięcia klatki piersiowej. Większość przypadków NZK u dzieci wynika z zakrztuszenia więc wydaje się, że skuteczna resuscytacja wymaga wykonywania, poza uciśnięciami klatki piersiowej, również skutecznych oddechów ratowniczych. W tych zaleceniach położono większy nacisk na korzyści wynikające z wczesnej wentylacji w stosunku do uproszczenia schematu resuscytacji.

Pytania

  • Niezbędnych jest więcej badań porównujących strategie hands-only z RKO z uciśnięciami i wdechami u dzieci i niemowląt.
  • Niezbędne są dane z innych (niż japoński) rejestrów NZK które umożliwią porównanie różnych strategii RKO w różnych grupach wiekowych.
  • Czy dyspozytorzy medyczni są w stanie dostarczyć skuteczny instruktaż wykonywania oddechów u dzici i niemowląt?

Podsumowanie

Właściwie nic się nie zmienia 🙂 To dobrze, bo znaczy, że to co robimy według dzisiejszego stanu wiedzy jest optymalne.

Zaciekawiła mnie informacja o narodowym, obligatoryjnym rejestrze nagłych zatrzymań krążenia w Japonii. Może warto zgłębić temat i wdrożyć coś takiego i u nas?